057—Richiesta DUVRI

Spett.le Ditta ………………
Via …………………………………… n..... 
Cap……….Comune……………. Provincia………….
Alla c.a. Sig. ……………….. (Datore di Lavoro)
Mittente ………………………………..
Rls ………………………………. Unità operativa di ……………….…….
Data………………..
Oggetto: Richiesta da parte del RLS di copia del documento di valutazione dei rischi da interferenza.

Preso atto dello svolgimento dei lavori in:
o appalto relativi a ……………………………………………………………………………………..
o appalto relativi a, …………………. svolti dalla nostra società presso …… ………… … …
o prestazione d'opera relativi a ………………………………………………………………………
o somministrazione relativi a ………………………………………………………………………….
conformemente a quanto previsto dall'art. 50, comma 1, lett. e), e dall'art. 18, comma 1, lett. p) del
D.Lgs. n. 81/2008, il sottoscritto ………………………………… rappresentante dei lavoratori per la sicurezza
chiede copia del documento previsto dall'art. 26, comma 3 del D.Lgs. n. 81/2008, riguardante la
valutazione dei rischi dei rischi interferenti.

In attesa di un Vostro riscontro, porgo cordiali saluti.
Il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza 

………………………………………………….